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La Ley de Atención Médica Asequible, aprobada en 2010, incluye una serie de cambios para mejorar el acceso al seguro de salud para personas y familias y hacer que la cobertura sea más asequible.
Las personas con diabetes se benefician de las protecciones del seguro y de nuevas oportunidades de cobertura.
Protecciones del seguro de salud
Cobertura para personas con diabetes : a partir de 2014, los planes basados en el trabajo y los nuevos planes individuales no pueden negar cobertura, cobrar más o rehusarse a cubrir tratamientos debido a una condición preexistente, como la diabetes.
Cobertura para adultos jóvenes : Los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta los 26 años, siempre que la póliza cubra a sus dependientes.
Atención preventiva gratuita : la mayoría de los planes de salud deben brindar ciertos servicios de salud destinados a prevenir enfermedades sin cargo. Esto incluye exámenes de detección de diabetes para adultos con presión arterial alta, exámenes de detección de colesterol, exámenes de detección de obesidad y asesoramiento, exámenes de detección de diabetes para mujeres embarazadas y algunos servicios preventivos para niños.
Ciertos servicios preventivos también son gratuitos para las personas con Medicare, incluida la terapia nutricional médica para personas con diabetes y una visita de bienestar anual para desarrollar (o actualizar) un plan de prevención personal.
Beneficios de salud esenciales : A partir de 2014, todos los nuevos planes individuales y para grupos pequeños (incluidos todos los planes vendidos en los Mercados de seguros de salud) deben cubrir un conjunto mínimo de "beneficios de salud esenciales", como hospitalización, medicamentos recetados, servicios preventivos y manejo de enfermedades crónicas.
CONSEJO
Los beneficios específicos y lo que usted paga dentro de estas categorías de servicios pueden variar según el estado y el plan.
Al momento de comprar un seguro médico, es importante preguntar si el plan cubre los suministros, servicios y medicamentos recetados para la diabetes que usted necesita, y cuánto cuestan. Analice todos los costos, como el deducible y los copagos por las visitas al médico y por cada medicamento recetado que necesite.
Sin límites anuales en dólares para los beneficios de salud esenciales: la mayoría de los planes de salud no pueden establecer un límite en dólares para lo que gastan en “beneficios de salud esenciales” para la atención de una persona durante un año determinado.
Sin límites en dólares de cobertura de por vida : Los planes de seguro de salud no pueden establecer un límite en dólares en la cantidad que la compañía de seguros gastará en “beneficios de salud esenciales” durante el tiempo que una persona esté inscrita en ese plan.
Límites en los costos de medicamentos para personas con Medicare : Los beneficiarios de Medicare con altos costos de medicamentos recetados que los colocan en la brecha de cobertura (también llamada "donut hole") obtienen un descuento del 52,5% en medicamentos de marca cubiertos mientras estén en la brecha en 2014 y un descuento del 55% en 2015. Las personas obtendrán un descuento del 35% en medicamentos genéricos mientras estén en la brecha en 2015. Se producirán ahorros adicionales cada año para las personas en la brecha hasta 2020, cuando la brecha de cobertura ya no existirá.
Resumen de beneficios y cobertura : Las personas tienen derecho a recibir un resumen en lenguaje sencillo (llamado Resumen de beneficios y cobertura o SBC) de los beneficios de un plan de salud para ayudarles a comprender mejor la cobertura del plan y comparar los planes.
Los planes deben proporcionar el SBC cuando una persona busca cobertura cuando hay un cambio importante en los beneficios o en cualquier momento en que una persona lo solicite.
El SBC debe incluir un ejemplo de cobertura general para el manejo de la diabetes tipo 2. Este ejemplo proporciona una visión general de cuánto podría pagar el plan por la atención médica de un paciente de muestra con diabetes tipo 2.
El ejemplo no servirá para calcular los costos específicos que usted tiene para controlar su diabetes, pero le ayudará a comparar diferentes planes. Las personas también pueden solicitar una copia de un glosario de términos utilizados en la cobertura de salud.
Las personas que no hablan inglés podrán obtener el SBC y el glosario en su idioma nativo si lo solicitan.
Nuevas opciones de cobertura
Nuevos mercados de seguros de salud : hay un mercado de seguros de salud disponible en cada estado donde las personas, familias y pequeñas empresas pueden comprar un seguro de salud.
Los planes en el Mercado deben cumplir ciertos requisitos en cuanto a beneficios, protección al consumidor y costos para el consumidor.
La inscripción abierta comienza el 15 de noviembre de 2014 y finaliza el 15 de febrero de 2015, y habrá un período de inscripción abierta anual cada otoño.
Hay personas capacitadas llamadas “Navegadores” y otros asistentes disponibles para ayudar a las personas a comprender sus opciones de cobertura y el proceso de inscripción. La asistencia está disponible en persona, por teléfono y en línea, y está disponible en varios idiomas.
Para obtener más información sobre el Mercado de Seguros Médicos y los Navegadores y otros asistentes en su estado, llame al 1-800-318-2596 o visite www.healthcare.gov . La Asociación Estadounidense de Diabetes también tiene una hoja informativa sobre los Mercados de Seguros Médicos que puede solicitar llamando al 1-800-DIABETES (800-342-2383).
Asistencia financiera : La asistencia financiera para que el seguro médico sea más asequible en el Mercado está disponible para personas y familias que cumplen con ciertos requisitos de ingresos y no califican para una cobertura basada en el trabajo asequible o ciertos otros tipos de cobertura.
Expansión de Medicaid : cada estado debe decidir si extiende la elegibilidad de Medicaid a las personas que ganan hasta el 138% del nivel federal de pobreza (aproximadamente $16,105 para un individuo y $32,913 para una familia de cuatro en 2014).
Obligación de que las personas tengan seguro médico
A partir de enero de 2014, la mayoría de las personas deben tener un seguro de salud considerado de “cobertura esencial mínima” o calificar para una exención.
De lo contrario, la persona deberá pagar una multa fiscal durante el año siguiente. Los planes adquiridos en los Mercados de Seguros Médicos, así como la cobertura basada en el empleo, Medicare, Medicaid, los Programas de Seguro Médico para Niños (CHIP) estatales, TRICARE y el programa de atención médica para veteranos, y algunas otras coberturas cumplen con este requisito.
Si el seguro médico no se considera asequible para una persona, esa persona tendrá derecho a una exención de la multa fiscal. Obtenga más información sobre el requisito individual en www.healthcare.gov .
Dónde encontrar más información
- Para obtener más información sobre estos programas y protecciones de seguros, llame al 1-800-318-2596 o visite www.healthcare.gov .
- Para obtener más información sobre el Mercado de Seguros Médicos y los Navegadores y otros asistentes en su estado, llame al 1-800-318-2596 o visite www.healthcare.gov . Hay asistencia disponible en varios idiomas llamando al 1-800-318-2596 . La Asociación Estadounidense de Diabetes también tiene una hoja informativa sobre los nuevos Mercados o llamando al 1-800-DIABETES (342-2383).
- También puede comunicarse con el Departamento de Seguros de su estado para obtener información sobre los requisitos de seguros y las protecciones al consumidor en su estado. La información sobre los departamentos de seguros de su estado está disponible en: www.naic.org/state_web_map.htm
- Algunos estados tienen programas de asistencia al consumidor que ofrecen ayuda directa a las personas que tienen problemas o preguntas sobre su seguro médico. Estos programas también le ayudan a presentar una apelación cuando se rechaza una reclamación de seguro. Descubra si su estado tiene un programa de asistencia al consumidor aquí: www.healthcare.gov/how-can-i-get-consumer-help-if-i-have-insurance/
