El mercado de seguros médicos y las personas con diabetes

¡Los Mercados de Seguros Médicos están abiertos! A pesar de los esfuerzos federales de este año para cambiar la Ley de Atención Médica Asequible, aún puede comprar un seguro médico a través del Mercado de Seguros Médicos de su estado y aún hay ayuda financiera disponible para reducir las primas mensuales y los costos de bolsillo. Pero debe actuar pronto: la inscripción abierta comienza el 1 de noviembre de 2023 y finaliza el 15 de enero de 2024.

Las personas y las familias pueden comprar un seguro de salud a través de un Mercado de Seguros de Salud (Mercado) disponible en todos los estados.

A partir de 2014, todos los nuevos planes de seguro de salud, ya sea que se vendan dentro o fuera del Mercado, no pueden negar cobertura, cobrar más o negarse a cubrir tratamientos porque usted o alguien de su familia tiene diabetes.

Las personas que cumplen con ciertos requisitos de ingresos también pueden calificar para recibir ayuda para pagar sus primas y otros costos de los planes adquiridos en el Mercado.

¿Qué es un mercado de seguros de salud?

Un mercado de seguros de salud es una forma para que las personas, las familias y las pequeñas empresas compren y comparen varias opciones de seguros de salud privados, todo en un solo lugar.

Los planes ofrecidos en el Mercado deben cumplir ciertos requisitos de beneficios, protección al consumidor y costo para el consumidor.

Los planes del Mercado de Seguros Médicos se dividen en cuatro categorías diferentes: Bronce, Plata, Oro y Platino. Estas categorías se basan en un promedio de cuánto paga el plan por los beneficios cubiertos.

En general, al pasar de Bronce a Platino, los costos de bolsillo son más bajos mientras que las primas tienden a ser más altas.

¿Quién puede comprar cobertura de salud en un mercado?

En general, cualquier persona que compre un seguro médico por su cuenta puede hacerlo a través de un Mercado de Seguros Médicos. Sin embargo, solo quienes cumplen con ciertos requisitos de ingresos ( y que no califican para una cobertura médica asequible a través de un empleo o ciertos otros tipos de cobertura ) pueden obtener ayuda financiera para pagar un plan adquirido en el Mercado de Seguros Médicos.

¿Cuándo puedo comprar cobertura en el mercado?

Cualquier persona puede buscar cobertura y comprar o cambiar planes del Mercado durante el período anual de inscripción abierta que se lleva a cabo cada otoño. Una vez que finaliza el período de inscripción abierta, debe esperar hasta el próximo período de inscripción abierta para comprar un seguro en el Mercado, a menos que califique para un período de inscripción especial.

¿Qué pasa si ya estoy inscrito en un plan que compré en el mercado?

Antes de que comience la inscripción abierta, debe recibir un aviso de su plan sobre la renovación de su cobertura. La inscripción abierta le brinda una nueva oportunidad para comparar otros planes disponibles para usted y asegurarse de que está recibiendo toda la asistencia financiera para la que califica. Durante este tiempo, debe comunicarse con el Mercado para asegurarse de que todavía está recibiendo la cantidad correcta de crédito fiscal para comprar un plan y ver si está inscrito en el mejor plan para usted. Dado que los planes de salud y los precios de los planes cambian todos los años, es posible que encuentre un nuevo plan que satisfaga sus necesidades y sea más asequible. Cada año, los planes pueden cambiar su formulario de medicamentos (lista de medicamentos cubiertos) o red de proveedores de atención médica, así que asegúrese de verificar dos veces que sus medicamentos y proveedores de atención médica seguirán estando cubiertos y cuánto le costará si desea permanecer en el mismo plan.

A partir de 2016, los Mercados de Seguros Médicos de la mayoría de los estados contarán con herramientas en línea que le ayudarán a ver qué médicos están cubiertos por los planes y si un plan de salud cubre un medicamento recetado en particular. Visite www.healthcare.gov para buscar los planes disponibles para usted en el Mercado de Seguros Médicos de su estado.

¿Tengo que tener seguro médico?

A partir de 2014, la mayoría de las personas deben tener seguro médico. Los planes adquiridos en el Mercado cumplirán con este requisito, al igual que la cobertura basada en el empleo, Medicare, Medicaid, los Programas de Seguro Médico para Niños (CHIP) estatales, la mayoría de los planes TRICARE y el programa de atención médica para veteranos.

¿Qué beneficios se cubrirán en el mercado?

Los seguros de salud que se venden en el Mercado deben cubrir al menos un conjunto de "beneficios de salud esenciales", que incluyen visitas al consultorio médico, servicios de sala de emergencias y hospitalización, atención durante el embarazo y el recién nacido, servicios de salud mental y para trastornos por consumo de sustancias, medicamentos recetados, servicios y dispositivos de rehabilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos, manejo de enfermedades crónicas y servicios de salud infantil (incluido el cuidado bucal y de la vista).

CONSEJO

Los beneficios específicos cubiertos y el monto que paga por estos servicios pueden variar según el plan. Al momento de buscar un plan de salud, es importante preguntar si el plan cubre los suministros, servicios y medicamentos recetados para la diabetes que necesita, y cuánto cuesta. Analice todos los costos, como el deducible y los copagos por las visitas al médico y cada medicamento recetado que necesita. Si desea conservar sus proveedores de atención médica actuales, verifique si participan en el plan. El "Resumen de beneficios y cobertura" del plan lo ayudará a encontrar esta información, pero es posible que deba llamar al plan si tiene preguntas sobre la cobertura de servicios específicos.

¿Pueden negarme la cobertura o cobrarme más por mi diabetes? ¿Existen otras protecciones que deba conocer?

No se le puede negar cobertura ni cobrarle más por tener una condición preexistente, como diabetes. Esto se aplica a los planes nuevos que se venden dentro y fuera del Mercado. Los planes solo pueden establecer primas más altas en función de la edad, el consumo de tabaco, el tamaño de la familia y la geografía.

Además, los planes deben limitar el monto que paga de su bolsillo por los beneficios y deben brindar ciertos servicios de salud destinados a prevenir enfermedades sin cargo. Los planes no pueden establecer un límite en dólares sobre la cantidad que la compañía de seguros gastará en "beneficios de salud esenciales" ya sea en un año determinado o durante todo el tiempo que esté inscrito en ese plan.

Sin embargo, los planes pueden imponer otros tipos de límites a los beneficios, como la cantidad de visitas al médico, la cantidad de medicamentos recetados o los días de hospitalización. Visite www.healthcare.gov o consulte nuestra hoja informativa: "Actualización del seguro médico: Protecciones para personas con diabetes" para obtener más información sobre estas protecciones.

¿Cómo funciona la ayuda financiera?

Los ciudadanos estadounidenses y los inmigrantes legalmente presentes con ciertos ingresos familiares pueden calificar para recibir ayuda para pagar las primas a través de un crédito fiscal, siendo la mayor ayuda para aquellos con los ingresos más bajos.

Además, las personas con bajos ingresos también pueden calificar para recibir ayuda de costo compartido para reducir los costos de bolsillo, como deducibles y copagos, para beneficios de salud esenciales.

El cuadro a continuación ofrece ejemplos de dos tamaños de familia diferentes y los ingresos familiares que pueden calificar para recibir ayuda financiera:

¿Quién es elegible para recibir ayuda Premium?

¿Quién es elegible para recibir ayuda para compartir los costos?

*Nota: Los montos de ingresos se basan en las cifras de 2019. Es probable que sean ligeramente más altos para 2020 y pueden variar un poco según el estado.

La elegibilidad para recibir ayuda financiera variará según el estado en el que viva, el tamaño de su familia y los ingresos proyectados para 2019. Además, muchas de las personas con ingresos por debajo de los niveles que se enumeran aquí pueden ser elegibles para recibir cobertura de Medicaid. La elegibilidad para Medicaid varía según el estado. Comuníquese con el Mercado de Seguros de su estado para obtener más detalles sobre cómo funciona la ayuda financiera y para saber si es elegible para recibir ayuda financiera o Medicaid.

CONSEJO

Si recibe el crédito fiscal, ciertos cambios pueden afectar su elegibilidad y monto del crédito fiscal, por ejemplo, cambios en el tamaño o los ingresos de su familia, o si es elegible para otra cobertura, como un plan basado en el trabajo o Medicare. Para asegurarse de obtener el monto correcto y no tener que reembolsar nada del crédito, es importante llamar al Mercado de Seguros de Salud de su estado cuando haya cambios durante el año.

¿Puedo comprar un seguro de salud fuera del mercado?

Sí. Aún puede comprar un seguro médico directamente de una compañía de seguros fuera del Mercado, pero esos planes pueden no cumplir con todos los mismos requisitos mínimos que los planes vendidos a través del Mercado, y no podrá obtener ayuda financiera para pagar el seguro médico que compre fuera del Mercado.

¿Cómo puedo inscribirme para obtener cobertura en el mercado?

Las personas pueden comprar e inscribirse en un seguro médico a través del Mercado desde el 1 de noviembre de 2019 hasta el 15 de diciembre de 2019, para tener cobertura a partir del 1 de enero de 2020. Después del 15 de diciembre de 2019, el período anual de inscripción abierta se llevará a cabo cada otoño para la cobertura a partir del año siguiente.

A través del Mercado, puede completar una solicitud en línea, por teléfono o en persona para averiguar si es elegible para recibir ayuda financiera para pagar un seguro médico privado o si es elegible para recibir cobertura de Medicaid o CHIP de su estado. Una vez que se determine su elegibilidad, puede comparar planes y comprar uno que se ajuste a sus necesidades.

Una vez que finaliza el período anual de inscripción abierta, debe esperar hasta el próximo período de inscripción abierta para comprar un seguro en el Mercado, a menos que califique para un período de inscripción especial debido a un evento de vida que lo califique, como la pérdida del empleo, un nacimiento o un matrimonio. Los planes que se venden fuera de los Mercados pueden estar disponibles durante todo el año, pero no podrá obtener ayuda para pagar su seguro. Puede solicitar Medicaid o CHIP en cualquier momento durante el año.

¿Qué hago si necesito ayuda para encontrar y elegir un plan de salud?

Hay personas capacitadas llamadas "Navegadores" y otros asistentes que ayudan a las personas a comprender sus opciones de cobertura y el proceso de inscripción. Puede acceder a esta asistencia individual gratuita para ayudarlo a elegir un plan e inscribirse comunicándose con el Mercado de Seguros de su estado o buscando en el siguiente sitio web: localhelp.healthcare.gov .

¿Dónde puedo obtener más información sobre los planes disponibles para mí?

• Comuníquese con el Mercado de Seguros Médicos de su estado. Puede encontrar información de contacto del Mercado de Seguros Médicos de su estado visitando www.healthcare.gov o llamando al 1-800-318-2596 (las 24 horas del día, los 7 días de la semana). (Nota: El sitio web estará cerrado durante 12 horas la mayoría de los domingos durante el período de inscripción abierta por mantenimiento. Vuelva en otro momento si no puede acceder a www.healthcare.gov ).
• Hay asistencia disponible en varios idiomas llamando al 1-800-318-2596.
• También puede leer más sobre los Mercados de Seguros Médicos y la reforma de salud en www.healthcare.gov . Para obtener más información sobre la reforma de salud y las personas con diabetes, consulte nuestra hoja informativa: "Actualización del seguro médico: Protecciones para las personas con diabetes" en www.diabetes.org/HealthInsuranceUpdate2014 o llamando al 1-800-DIABETES (342-2383).