Los administradores de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) son entidades de terceros que administran los medicamentos recetados y otros beneficios para las aseguradoras de salud. Negocian con las farmacias y los fabricantes de medicamentos (así como con algunos fabricantes de dispositivos) para controlar el gasto y pueden ayudar a reducir el costo general de las compras de medicamentos.
Muchos PBM tienen el poder de determinar qué medicamentos y dispositivos cubiertos ofrecerán (estas listas se denominan "formularios"). Hacerlo tiene un efecto sobre lo que los pacientes pueden obtener a través de su seguro y, por lo tanto, sobre los costos de bolsillo de los pacientes. Dado que el 98 % de las personas con diabetes dependen de medicamentos recetados para administrar su atención, el 53 % utiliza terapia con bomba de insulina y el 38 % utiliza MCG , la disponibilidad de estos medicamentos y dispositivos para las personas con diabetes es fundamental.
Los PBM también generan ingresos al obtener reembolsos de las compañías farmacéuticas y de dispositivos, y por lo tanto existen preocupaciones sobre si estos reembolsos deberían ser más transparentes para los beneficiarios y los pacientes, e incluso si los reembolsos, que están estructurados como comisiones, deberían reconsiderarse, ya que pueden favorecer productos más caros sobre opciones más asequibles para los pacientes.
La Asociación Estadounidense de Diabetes presiona al Congreso para que tome medidas sobre la reforma de los reembolsos
El 8 de septiembre de 2023, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) envió una carta a los líderes del Congreso instando a que se tomen medidas legislativas para aumentar la transparencia en los reembolsos de medicamentos recetados y evitar que las prácticas de los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés) inflen el costo de los medicamentos recetados. “Los intermediarios de medicamentos funcionan en el centro de la cadena de suministro farmacéutica y tienen un poder prácticamente incomparable para afectar los costos de los medicamentos, actuando como intermediarios entre las aseguradoras, los fabricantes y las farmacias”, según la carta. Los fabricantes de medicamentos a menudo pagan a los PBM reembolsos por sus medicamentos a cambio de cobertura, lo que limita el acceso de los pacientes a otras terapias y aumenta el precio de lista de los medicamentos disponibles.
