Medicare es el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o más, personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
Medicare cubre diversos servicios médicos, como internaciones y visitas al médico, y suministros como tiras reactivas para medir el nivel de azúcar en sangre. Medicare también cubre medicamentos recetados.
Los distintos servicios y suministros están cubiertos por distintas partes del programa Medicare, que se describen a continuación. Medicare no cubre todo y, por muchos de los servicios cubiertos, usted paga una parte del costo, a menos que tenga otro plan de seguro que pague parte o la totalidad de los costos compartidos por el paciente. A continuación, se incluye información sobre Medicare Parte A, Parte B, Parte D, Medicare Advantage y Medigap.
Para obtener más información, llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) o visite www.medicare.gov .
Hay dos formas principales de obtener cobertura de Medicare: Medicare Original (Parte A y Parte B) o un plan Medicare Advantage (Parte C).
Parte A de Medicare
La Parte A de Medicare (seguro hospitalario) brinda cobertura para estadías en hospitales médicamente necesarias, centros de enfermería especializada, cuidados paliativos y algunos servicios de atención médica domiciliaria.
¿Cuánto cuesta?
La mayoría de las personas no tienen que pagar una prima mensual por la Parte A de Medicare porque ellos o su cónyuge pagaron impuestos de Medicare mientras trabajaban. Si no califica para la Parte A sin prima, es posible que pueda comprar la cobertura. Llame a su oficina local del Seguro Social o al número principal del Seguro Social al 1-800-772-1213 para obtener más información sobre cómo comprar la cobertura de la Parte A de Medicare.
Si no es elegible para la Parte A sin prima y no la compra cuando es elegible por primera vez, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía. Comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) para obtener más información.
Por los servicios que utilice conforme a la Parte A, es posible que se le cobre un deducible o una parte de los costos. En 2019, el deducible de la Parte A es de $1,364 por período de beneficio y, según la duración de su estadía en el hospital, es posible que deba pagar un coseguro adicional.
Hay más información sobre los costos de la Parte A y los beneficios cubiertos disponible en www.medicare.gov o llamando al 1-800-MEDICARE (800-633-4227).
Parte B de Medicare
La Parte B de Medicare (seguro médico) brinda cobertura para servicios médicos médicamente necesarios, atención ambulatoria, equipo médico duradero, análisis de laboratorio, atención preventiva y algunos servicios médicamente necesarios no cubiertos por la Parte A (incluidos algunos servicios de fisioterapia y terapia ocupacional y algunos servicios de atención médica domiciliaria).
La Parte B de Medicare cubre monitores de azúcar en sangre, tiras reactivas de azúcar en sangre, dispositivos de lanceta, lancetas y soluciones de control de glucosa para beneficiarios con diabetes, ya sea que usen insulina o no, pero la cantidad cubierta varía.
Los beneficiarios con diabetes que usan insulina pueden obtener hasta 300 tiras reactivas y 300 lancetas cada tres meses. Los beneficiarios con diabetes que no usan insulina pueden obtener hasta 100 tiras reactivas y 100 lancetas cada tres meses. Si su médico dice que es médicamente necesario, puede obtener cantidades adicionales de suministros para pruebas. Se requiere documentación adicional. [ Nota : consulte la información a continuación sobre el Programa Nacional de Pedidos por Correo de Suministros para Pruebas de Diabetes].
La Parte B de Medicare cubre bombas de insulina y suministros para bombas (incluida la insulina utilizada en la bomba) para beneficiarios con diabetes que cumplen con ciertos requisitos.
En 2017, Medicare comenzó a cubrir los monitores continuos de glucosa (MCG) que Medicare clasifica como "MCG terapéuticos". Medicare considera que un MCG terapéutico es aquel que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para reemplazar un monitor de glucosa en sangre para tomar decisiones sobre el tratamiento de la diabetes (lo que significa que se puede usar para tomar decisiones sobre el tratamiento sin la necesidad de una prueba de azúcar en sangre por punción en el dedo para confirmar los resultados del MCG). Medicare tiene criterios específicos que un beneficiario debe cumplir para ser elegible para la cobertura de un MCG terapéutico y los suministros asociados. Hable con su proveedor de atención médica para ver si califica.
La Parte B cubre algunos cuidados preventivos, como exámenes de diagnóstico para diabetes y enfermedades cardiovasculares, exámenes de detección y asesoramiento sobre obesidad y pruebas de glaucoma. A partir del 1 de abril de 2018, Medicare cubrirá los servicios del programa de prevención de la diabetes para determinadas personas en riesgo de padecerla.
La terapia nutricional médica y la capacitación para el autocontrol de la diabetes son beneficios cubiertos para las personas con diabetes; se les ofrece una cierta cantidad de horas de cada servicio anualmente. Algunos beneficiarios también pueden calificar para la cobertura de calzado terapéutico.
Se cubre un examen físico único de "Bienvenido a Medicare" dentro de los primeros 12 meses de cobertura de la Parte B. Una "Visita de bienestar anual", que incluye la creación (o actualización) de un plan de prevención personalizado, está disponible cada 12 meses después de los primeros 12 meses de cobertura de la Parte B o después de recibir un examen físico de Bienvenida a Medicare.
¿Cuánto cuesta?
Los afiliados a Medicare que eligen la cobertura de la Parte B pagan una prima mensual. Esta prima puede cambiar de un año a otro. En 2019, la mayoría de las personas tienen una prima mensual de la Parte B de $135.50, aunque si sus ingresos superan una cierta cantidad, es posible que deba pagar más. La Administración del Seguro Social puede verificar el monto exacto de su prima mensual. Puede comunicarse con el Seguro Social al 1-800-772-1213.
Además, si se inscribe en la Parte B de Medicare, deberá pagar un deducible antes de que Medicare comience a pagar su parte. En 2019, el deducible de la Parte B es de $185. Después de eso, en general, Medicare pagará el 80 por ciento del costo aprobado por Medicare de sus suministros y servicios médicamente necesarios. Para algunos servicios preventivos, se eximirá el deducible y/o el coseguro.
Hay más información sobre los costos y beneficios de la Parte B disponible en www.medicare.gov o llamando al 1-800-MEDICARE (800-633-4227).
No es necesario que se inscriba en la Parte B de Medicare. Sin embargo, si se niega a inscribirse cuando es elegible por primera vez, o si abandona la Parte B y luego la obtiene más adelante, es posible que deba pagar más por la cobertura. Su prima mensual puede aumentar en un 10 por ciento por cada período de 12 meses en que podría haber tenido la Parte B pero no se inscribió. Es posible que deba pagar esta multa por inscripción tardía durante el tiempo que tenga la Parte B, a menos que cumpla con ciertas condiciones. Llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) para obtener más información.
Programa nacional de pedidos por correo de Medicare para suministros para pruebas de diabetes
El 1 de julio de 2013, entró en vigencia un Programa Nacional de Pedidos por Correo de Medicare para suministros para pruebas de diabetes.
Los suministros para la diabetes pedidos por correo incluidos en el Programa Nacional de Pedidos por Correo son:
- tiras reactivas de glucosa en sangre
- lancetas
- dispositivos de lanceta
- Baterías
- Solución de control
Esto significa que los beneficiarios que desean que sus suministros para pruebas de diabetes se envíen a su hogar deben utilizar un proveedor contratado por correo nacional de Medicare. Los beneficiarios también tienen la opción de recoger sus suministros para pruebas en una tienda local (farmacias locales o proveedores locales) inscritos en Medicare.
Puede preguntar a su actual proveedor de contrato de pedidos por correo si seguirá siendo parte del Programa Nacional de Pedidos por Correo de Medicare después del 1 de julio de 2016.
Llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) o visite www.medicare.gov para obtener más información, incluso para obtener una lista de proveedores contratados por correo a nivel nacional para suministros para pruebas de diabetes.
Ventaja de Medicare (Medicare Parte C)
Algunos beneficiarios eligen los planes Medicare Advantage en lugar de las Partes A y B de Medicare (el "Plan Medicare Original"). Un plan Medicare Advantage es un tipo de plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía de seguros privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de las Partes A y B. Debido a que los planes Medicare Advantage son planes de seguro privados, vienen en todo tipo de formas y tamaños. Los costos de bolsillo varían según el plan. La mayoría de los planes ofrecen cobertura de medicamentos recetados y los planes pueden ofrecer beneficios adicionales que no están cubiertos por las Partes A y B (pero usted puede pagar más por ellos).
¿Cuánto cuesta?
Los planes Medicare Advantage pueden cobrar diferentes costos de bolsillo y tener diferentes reglas sobre cómo los beneficiarios acceden a los servicios, como por ejemplo, debe acudir solo a médicos, centros o proveedores que pertenezcan al plan para recibir atención que no sea de emergencia.
Además de la prima de la Parte B, los afiliados al plan Medicare Advantage generalmente pagan una prima mensual por el plan.
Las personas que tienen las Partes A y B de Medicare generalmente son elegibles para Medicare Advantage si viven en el área de servicio del plan al que desean unirse.
Para obtener más información sobre los planes Medicare Advantage, incluso cuándo puede unirse a un plan o cambiar de plan, visite www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227).
Parte D de Medicare
La Parte D de Medicare es el programa de medicamentos recetados disponible para todos los beneficiarios de Medicare. En virtud de la Parte D, los beneficiarios eligen un plan de medicamentos recetados administrado por una compañía de seguros privada aprobada por Medicare. Nota: la mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados, por lo que algunos beneficiarios con un plan Medicare Advantage pueden obtener cobertura de medicamentos de esa manera.
La cobertura de la Parte D es opcional y no es obligatorio inscribirse en ella. Sin embargo, si decide no inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare cuando es elegible por primera vez y no tiene otra cobertura de medicamentos recetados válida, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si decide inscribirse en el futuro. [ Nota : la Parte B de Medicare generalmente no cubre medicamentos recetados, aparte de los administrados por un médico y la insulina utilizada en una bomba de insulina].
Consejo:
Compare los planes de la Parte D para ver qué tan bien se adaptan a sus necesidades. Tal vez desee hacer un cuadro para comparar lo que pagará con cada plan que le interese. Al elegir un plan de la Parte D, asegúrese de que el formulario del plan incluya todos los medicamentos que toma (incluida la insulina y otros medicamentos para la diabetes) y los suministros para inyecciones de insulina que necesita, y pregunte si hay algún límite. Asegúrese también de que las farmacias que le gusta utilizar estén incluidas en la red del plan.
¿Cuánto cuesta?
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cobran una prima mensual que varía según el plan (aparte de la prima de la Parte B que posiblemente ya esté pagando), más algunos gastos de bolsillo para sus medicamentos.
La mayoría de los planes de medicamentos también tienen un deducible que debe pagar antes de que el plan comience a pagar su parte de los medicamentos cubiertos. Al comparar planes, tenga en cuenta el costo del deducible más el costo de cada medicamento que necesita y pregunte si hay algún límite. Compare los planes de la Parte D para encontrar el plan que sea adecuado para usted.
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también llamada "donut hole"). Esto significa que después de que usted y su plan de medicamentos hayan gastado el límite de cobertura inicial ($4,020 en 2020), usted es responsable de pagar un porcentaje del costo del plan por medicamentos recetados de marca y genéricos cubiertos mientras se encuentre en la brecha de cobertura. Como resultado de la Ley de Atención Médica Asequible, la brecha de cobertura se considerará "cerrada" en 2020 y usted será responsable de pagar solo el 25% del costo del plan por medicamentos recetados de marca y genéricos cubiertos.
En 2020, una vez que haya gastado un total de $6,350, saldrá de la brecha de cobertura. Esto incluye lo que gastó antes y durante la brecha de cobertura. Una vez que salga de la brecha de cobertura, automáticamente tendrá "cobertura catastrófica". Esto significa que solo pagará una pequeña cantidad por los medicamentos cubiertos durante el resto del año. Comuníquese con Medicare o con su plan de medicamentos recetados para obtener más información.
Para obtener más información sobre la Parte D, llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) o visite www.medicare.gov . Visite la página del Programa de Ayuda Adicional de Medicare , que ayuda a las personas con ingresos limitados a pagar los medicamentos recetados, o comuníquese al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) para obtener más información sobre el Programa de Ayuda Adicional.
Medigap (seguro complementario de Medicare)
Una póliza Medigap, vendida por compañías de seguros privadas, puede ayudar a pagar algunos de los costos de atención médica ("brechas") que Medicare Original no cubre, como copagos, coseguros o deducibles.
Algunas pólizas Medigap también ofrecen cobertura para servicios que Medicare Original no cubre, como cobertura para atención médica cuando viaja fuera de los EE. UU.
Toda póliza de Medigap debe cumplir con las leyes federales y estatales diseñadas para protegerlo, y debe estar claramente identificada como "Seguro complementario de Medicare".
A partir de 2013, las compañías de seguros Medigap solo pueden venderle una póliza Medigap "estandarizada", identificada en la mayoría de los estados por letras (planes A a N). [Nota: En Massachusetts, Minnesota y Wisconsin, las pólizas Medigap están estandarizadas de una manera diferente].
Los planes Medigap tienen una prima mensual, además de la prima mensual que paga por la Parte B.
Para obtener más información, incluida información sobre cuándo puede comprar un plan Medigap, llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) o visite www.medicare.gov .
Medicare ofrece información sobre los planes Medigap en su sitio web o puede llamar al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) para obtener más información sobre Medigap. También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado para obtener más información.
Otras formas de cobertura complementaria
Algunas personas tienen Medicare y otros seguros o coberturas de salud, como un seguro de salud para jubilados de un empleador anterior o Medicaid. Visite www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (800-633-422) para obtener más información sobre cómo funcionan las distintas formas de seguro con Medicare.
Inscripción abierta: una oportunidad para hacer cambios
La inscripción abierta de Medicare se lleva a cabo cada otoño entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Durante este período, las personas con Medicare pueden revisar sus opciones actuales de cobertura de atención médica y medicamentos recetados y pueden realizar cambios en su plan de medicamentos recetados de la Parte D, su plan Medicare Advantage o cambiar entre Medicare Original con un plan independiente de la Parte D y Medicare Advantage.
Incluso si está satisfecho con su plan de medicamentos recetados, es importante que vuelva a examinar su cobertura de la Parte D cada año durante la Inscripción Abierta de Otoño para asegurarse de que aún satisfaga sus necesidades, ya que los planes suelen cambiar sus costos y la lista de medicamentos cubiertos (conocida como formulario) al comienzo de cada año. Llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) o visite www.medicare.gov para obtener más información.
Medicare cuenta con una herramienta de "buscador de planes" que le permite buscar y comparar los planes de medicamentos recetados de Medicare disponibles para usted. La herramienta de Buscador de planes está disponible en el sitio web de Medicare.
En todos los estados, los beneficiarios de Medicare pueden obtener asesoramiento gratuito sobre seguros de salud y asistencia personalizada a través del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés). Llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) o visite www.shiptacenter.org para encontrar el número de teléfono de la oficina de SHIP más cercana a usted.
Cómo aprender más
- Conozca cómo los cambios en la cobertura de Medicare aumentarán la elegibilidad para los dispositivos de monitoreo continuo de glucosa .
- Para obtener más información sobre todas las opciones disponibles bajo Medicare, visite: www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227). Busque también el manual Medicare and You (Medicare y usted ), que Medicare envía por correo a los beneficiarios en otoño y está disponible llamando al 1-800-MEDICARE (800-633-4227).
- Para obtener información de Medicare sobre cómo las personas pueden obtener ayuda para pagar los costos de Medicare, visite www.medicare.gov/your-medicare-costs/help-paying-costs/get-help-paying-costs.html o llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227).
- En todos los estados, los beneficiarios de Medicare pueden obtener asesoramiento gratuito sobre seguros de salud y asistencia personalizada a través del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés). Llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227) o visite www.shiptacenter.org para encontrar el número de teléfono de la oficina de SHIP más cercana a usted.
